Rahim ağzı kanseri öncüsü lezyonlar

Servikal İntraepiteliyal Neoplazi

(CİN 1,2 ve 3, LGSIL, HGSIL)

CIN= Cervical Intraepithelial Neoplasia 
LGSIL=Low grade squamous intraepithelial lesion
HGSIL=High grade squamous intraepithelial lesion
ASCUS: Atypical squamous cells of unknown significance 
AGCUS: Atypical glandular cells of unknown significance

 

Bu konuya daha iyi hakim olabilmek için ayrıca 

paps mear 
HPV enfeksiyonu (genital siğil (kondilom))
LEEP konizasyon
ve
rahim ağzı kanseri

bahsine de bakınız...

​

Rahim ağzı kanseri ve bu dokudan gelişen kanser öncüsü lezyonlar vajina iç yüzeyini döşeyen dokuyla rahimağzının iç yüzeyini döşeyen dokunun kesiştiği transformasyon zonu (değişim bölgesi) adı verilen bölgede başlar.

​

Rahim ağzının iç yüzeyini döşeyen epitel hücreleri salgı yapıcı (glanduler) özellikler taşırlarken, vajinanın iç yüzey hücreleri bu dokuyu çeşitli dış etkenlere karşı (bakteriler, virüsler, cinsel ilişkinin "aşındırıcı" etkileri) korumakla görevli yassı epitel (skuamöz) yapıda hücrelerdir.

 

Buraya değişim bölgesi adı verilmesinin nedeni bu bölgede birbirinden farklı bu iki hücre türünün yakın komşulukta olması ve değişik yapıları nedeniyle sürekli birbirleriyle "geçimsiz" olmalarıdır.

 

Kısaca söylemek gerekirse bu bölgede bir hücre türü diğer hücrenin sınırlarının ilerisine geçerek o bölgede kendi hakimiyetini kurmak istemekte ve bu nedenle burada hücreler adeta bir sınır savaşı halinde bulunmaktadırlar. Bölgede sürekli bir yıkım-yenilenme söz konusudur. Bu esnada sürekli olarak bazı hücreler atılır ve yenisiyle değiştirilir. 

​

Değişim bölgesindeki geçimsizlik bazı durumlarda hücrelerin kontrolsüz bir şekilde çoğalmaya başlamasıyla sonuçlanabilir. Kontrolsüz bir şekilde çoğalmaya başlayan hücreler şekil ve davranış değiştirirler. Bu değişiklikler papsmear incelemesinde ve bölgeden alınan biyopsilerde saptanabilir niteliktedir.

 

Hücresel değişiklikler kanser öncüsü lezyonlar olarak nitelendirilir. Bu kanser öncüsü lezyonlardan bazıları oldukça hafif hücresel değişiklikler sonucunda oluşurlar ve kansere dönüşme olasılıkları oldukça düşüktür. Bazı lezyonlar ise oldukça ağır hücresel değişiklikler sonucunda oluşurlar ve kansere dönüşme olasılıkları nispeten yüksektir.

​

Bu yazıda CIN başlığı altında toplanan kanser öncüsü lezyonlar anlatılacaktır.

 

CIN, papsmear raporlamasında kullanılan bir sistemdir ve bazı patoloji uzmanları CIN sınıflaması yerine Bethesda sınıflamasını kullanırlar.

 

Bethesda sınıflamasına göre LGSIL olarak betimlenen lezyon CIN I lezyonuna, HGSIL olarak betimlenen lezyon ise CIN II ve CIN III lezyonuna karşılık gelmektedir.

 

CIN hafif orta ve şiddetli olarak CIN I, CIN II ve CIN III olmak üzere üçe ayrılmaktadır.

 

Neden CIN Olur?

CIN çok yüzeyel ve tam olarak doğru olmayan bir tanımlamayla rahim ağzı kanseri öncüsü bir hastalıktır. Yani CIN I ile başlayan bir hastalık önce CIN II'ye sonra CIN III'e ve rahim ağzı kanserine dönüşmektedir. Gerçekte ise hiçbir şekilde CIN evresinden geçmeden direkt rahim ağzı kanseri oluşabilmekte veya CIN'in erken bir evresi direkt kansere dönüşebilmektedir. Burada okuyucunun bilmesi gereken en önemli nokta CIN tanısı konduğunda bu hastalığın seyrinin düzenli olarak takip edilmesi gerektiğidir.

​

CIN için zemin hazırlayan faktörler temelde rahim ağzı kanserine zemin hazırlayanlarla aynıdır. HPV enfeksiyonu geçirmiş olmak, erken yaşta başlayan cinsel yaşam (20 yaşından önce), çok eşlilik veya eşin çok eşli bir yaşam sürmesi ve sigara kullanımı bunlar arasında en önemlileridir. Herpes (uçuk) virüsü (HSV) enfeksiyonu da tam olarak kanıtlanmış olmamakla birlikte CIN sıklığını hafifçe artırmaktadır.

​

Ne Sıklıkla Görülür?

CIN görülme sıklığı son yıllarda gelişmiş ülkelerde papsmear incelemesinin artmasına bağlı olarak artmıştır. Rahimağzı kanseri görülme sıklığı ise düşüş göstermektedir. Bunun en muhtemel nedeni rahimağzı kanserinin öncüsü olarak kabul edilen CIN hastalığının saptanması ve etkili bir şekilde saptanması sayesinde kontrolsüz kalarak kansere giden olguların azalmasıdır.

​

CIN Hastalığının Doğal Seyri

CIN kanser özelikleri taşımayan ancak kansere dönüşme olasılığı olan bir hastalıktır ve bu özeliğiyle tedavi edilmeksizin doğal seyrine bırakıldığında hem gerileyerek ortadan kaybolma hem aynı kalma de ilerleyerek kansere dönüşme olasılığı vardır.

 

Genel olarak söylemek gerekirse CIN'in şiddeti arttıkça gerileyerek ortadan kalkma olasılığı azalır, kansere dönüşme olasılığı ise artar. Hastalığın nasıl davranacağını önceden belirlemek mümkün olmamakla beraber, tedavi edilmeden bırakıldığında CIN I olgularının %80-90'ın kendiliğinden gerilediği, CIN III olgularının ise %40'ının kansere dönüştüğü tahmin edilmektedir.

 

CIN belirti verir mi?

CIN genellikle herhangi bir şikayeti olmayan bir kadında jinekolojik muayenenin bir parçası olarak yapılan papsmear incelemesinde konan bir tanıdır. Genital siğilleri olan kadınlara uygulanan papsmear incelemesinde CIN olgularının sıklığı daha yüksektir.

 

Bazen de CIN, ilişki sonrası kanama, "rahim ağzında yara" saptanması veya yoğun bir akıntı nedeniyle yapılan papsmear incelemesinde fark edilir. Yine herhangi bir nedenle yapılan kolposkopi incelemesinde veya rahimağzı biyopsisinde de CIN tanısı konabilir.

 

CIN saptandığında nasıl bir yol izlenir?

CIN I olgularında doktorların bir kısmı yalnızca belli aralıklarla papsmear takibi önerirler. Bunun altında yatan mantık genellikle dört ay sonra yapılan papsmear incelemesinde hastalığın ortadan kaybolduğunun sıklıkla gözlenmesidir.

 

Bazı doktorlar ise CIN'in ağırlık derecesi ne olursa olsun mutlaka kolposkopi incelemesiyle (rahimağzının "büyüteçle" incelenmesi) ve şüpheli alanlardan biyopsi alınmasıyla tanının doğrulanması gerektiği görüşünü savunurlar. Bu görüşün altında yatan mantık ise bazı durumlarda CIN'in ağır evrelerinin papsmearda yeterince tanınmasının mümkün olmaması yani gerçekte ağır bir CIN olgusunun papsmearda hafif bir CIN olgusu gibi belirti verdiği düşüncesidir.

​

Yukarıdaki görüşlerden hangisinin daha geçerli olduğunun cevabını vermek zor olmakla beraber tecrübeli bir patoloji uzmanının koyduğu CIN I tanısının doğru kabul edilerek hastanın ileri bir inceleme yapılmaksızın yalnızca belli aralıklarla uygulanan papsmear incelemeleriyle takip edilmesi kolposkopi ve biyopsi gibi zahmetli ve maliyeti yüksek incelemelerin yapılmasına göre daha uygun bir yaklaşım gibi görünmektedir.

​

Doktorların genellikle hemfikir oldukları nokta CIN I'den daha ağır lezyon saptanması durumunda kolposkopi ve şüpheli alanlardan biyopsi alınmasının uygun bir yaklaşım olduğudur.

​

CIN 'in tedavisi

CIN rahim ağzında bazen gözle görülebilen, sıklıkla ise kolposkopi altında sınırları belirlenebilen bir yada bir kaç odaklı bir lezyondur. Hastalığın tedavisi lezyonun etkin olarak tahrip edilmesiyle mümkün olabilmektedir.

​

Lezyonun tahrip edilmesi için koterizasyon (yakma), kriyoterapi (dondurma), lazer ile buharlaştırma veya LEEP adı verilen elektrikli aletle kesilip çıkarılması yoluna gidilebilir.

​

Bazı durumlarda, özellikle lezyonun geniş olduğu veya nüks eden durumlarda lezyon etrafındaki sağlam dokunun da bir kısmıyla birlikte koni şeklinde çıkarılması (konizasyon) şeklinde ortadan kaldırılabilir.

​

Çok ileri durumlarda (örnek CIN III) ve özellikle de rahimağzı kanseri açısından yüksek risk altında olan kadınlarda rahimin tümüyle çıkarılması yoluna da gidilebilmektedir.

​

Hastalığın nüks etme olasılığını azaltmak için lezyonun sınırlarının net olarak belirlenmesi ve lezyonu ortadan kaldırmak için en etkili yolun seçilmesi son derece önemlidir.

​

Tedavi sonrası hasta yakın takip altına alınır. Takipte kullanılan inceleme yöntemi (tek başına papsmear veya kolposkopi) ve takiplerin sıklığı lezyonun ağırlık derecesine göre değişiklik gösterir.