Pap smear (simir) testi ve rahim ağzı kanseri taraması

papsmear test fırçası ve likit smear tüpü

TÜM KADINLARA YILLIK OLARAK YAPILMASI ÖNERİLEN TEST: PAP SMEAR

Rahim ağzı kanseri ve bu dokudan gelişen kanser öncüsü lezyonlar vajina iç yüzeyini döşeyen dokuyla rahim ağzının iç yüzeyini döşeyen dokunun kesiştiği transformasyon zonu (değişim bölgesi) adı verilen bölgede başlar. Rahim ağzının iç yüzeyini döşeyen epitel hücreleri salgı yapıcı (glanduler) özellikler taşırlarken, vajinanın iç yüzey hücreleri bu dokuyu çeşitli dış etkenlere karşı (bakteriler, virüsler, cinsel ilişkinin "aşındırıcı" etkileri) korumakla görevli yassı epitel (skuamöz) yapıda hücrelerdir.

Buraya değişim bölgesi adı verilmesinin nedeni bu bölgede birbirinden farklı bu iki hücre türünün yakın komşulukta olması ve değişik yapıları nedeniyle sürekli birbirleriyle "geçimsiz" olmalarıdır. Kısaca söylemek gerekirse bu bölgede bir hücre türü diğer hücrenin sınırlarının ilerisine geçerek o bölgede kendi hakimiyetini kurmak istemekte ve bu nedenle burada hücreler adeta bir sınır savaşı halinde bulunmaktadırlar. Bölgede sürekli bir yıkım-yenilenme söz konusudur. Bu esnada sürekli olarak bazı hücreler atılır ve yenisiyle değiştirilir.

Papsmear incelemesi değişim bölgesindeki hücre örneklerinin jinekolojik muayene esnasında alınıp mikroskop altında incelenmesidir.

Rahim ağzı kanseri ve kanser öncüsü lezyonlar sıklıkla değişim bölgesinden başladığından, bu bölgeden toplanan hücrelerin mikroskopla incelenmesi bize değerli bilgiler verir. Toplanan hücrelerin mikroskop altındaki yapısal özelliklerine bakarak hücrelerin normal olarak devam eden yenilenme sürecinde oldukları veya kanserleşme eğilimi gösterdikleri (burada kanserleşme eğilimi kanser öncüsü lezyonları CIN 1, CIN 2, CIN 3, LGSIL, HGSIL) tarif etmek için kullanılmıştır) belirlenebilmekte ve başlamış bir kanser durumunda kanser hücrelerin kendisi gözlenebilmektedir.

Değişim bölgesinde hücrelerde habisleşme yönünde eğilimler başladığında bu durum kendini mikroskop altında "atipik görünüm" şeklinde gösterir. Atipik tanımı burada alışılmışın dışında hücreler görüldüğünü anlatmakla birlikte her atipik görünüm kanserleşme eğilimini yansıtmaz. Atipik hücreler gözlendiğinde patolog önerisine göre papsmear ilaç tedavisi sonrası tekrarlanır, veya aşağıda bölgeden kolposkopik biyopsi alınarak ileri inceleme yapılır.

Rahim ağzı kanseri uzun bir "kuluçka dönemi" olan bir hastalıktır. Hücrelerde atipikleşme yani kanser öncüsü lezyonların ortaya çıkmasından kanser oluşumuna kadar geçen süre 5-10 yıl arasında ve bazı durumlarda daha uzundur.

Rahim ağzı kanseri ve özellikle de ileri evre rahim ağzı kanseri şifa ile sonuçlanma olasılığı düşük, kanser öncüsü lezyon aşamasında veya çok erken evre kanser aşamasında yakalandığında şifa ile sonuçlanma olasılığı oldukça yüksek bir hastalıktır. Bu nedenle erken tanı ve etkili bir tedavi çok önemlidir.

Pap smear kanser öncüsü lezyonları yakalayabilen bir inceleme olarak bu konuda insanoğluna büyük yararlar sağlamaya devam etmektedir.

Pap smear 1941'den beri kullanılan bir kanser tarama testidir ve bugüne kadar geliştirilmiş kanser erken tanı yöntemleri arasında en etkili olanıdır. A.B.D.'de kullanılmaya başlandığından bugüne kadar rahim ağzı kanserinden ölümde yaklaşık %70 oranında azalma gerçekleşmiştir. Böyle etkili bir kanser tarama testi mevcut olmasına karşın ülkemizde kadınlarımızın çoğu bu yöntemi bilmemekte veya gözardı etmektedirler.

Ülkemizde rahim ağzı kanserine yakalanan kadınların sorgulamasında %80'inden fazlasında bu testin hiçbir zaman yapılmadığı veya düzenli olarak yapılmadığı ortaya çıkmaktadır.

Pap smear nasıl uygulanır?

Pap smear jinekolojik muayenenin bir parçasıdır ve muayenenin spekulumla ("metal aletle") inceleme aşamasında rahim ağzına ve iç kısmına yerleştirilen genellikle fırça şeklindeki özel bir çubuk yardımıyla rahim ağzı salgısı alınmasından ibarettir. İşlem 15-30 saniye sürer ve tümüyle ağrısızdır. İşleme bağlı olarak ve özellikle enfeksiyonu olanlarda işlem sonrası hafif kanama olsa da bu kanama kısa zamanda kendiliğinden durur.

Çubuğun uç kısmında toplanan salgı daha sonra doktor tarafından lam adı verilen mikroskop camına sürülerek yayılır ve hemen özel bir sprey sıkılmak veya özel bir sıvıda bekletmek suretiyle sabitlenir ve korunma altına alınır. Bu sabitleme işlemi papsmeardan daha iyi sonuç alınabilmesi açısından önemlidir.

Üzerine yayma yapılmış bu mikroskop camı (teknik adı: yayma preparat) laboratuvarda özel boyalarla boyanır ve daha sonra patoloji uzmanı tarafından dikkatlice incelenir. Sonuç 2-7 gün arasında çıkar.

Son yıllarda smear testinin hassasiyetini artırmaya yönelik olarak sıvı bazlı (likit) smear incelemesi devreye sokulmuştur. Burada smear çubuğu özel bir sıvı içinde laboratuvara gönderilmektedir.

Gebelikte pap smear uygulanabilir mi?

En uygunu gebelik planlandığında jinekoloji uzmanına başvurulması ve bu esnada rutin jinekolojik muayenede papsmear alınmasıdır. Bunun mümkün olmadığı durumlarda gebeliğin erken dönemlerinde veya şüpheli bir durum olduğunda (aşırı akıntı, ilişki sonrası kanamanın başka bir nedene bağlanamaması gibi) gebeliğin herhangi bir döneminde alınabilir ve bu incelemenin düşük veya erken doğuma yol açması beklenmez.

Pap smear incelemesi ne gibi bilgiler verir?

Pap smear incelemesi temelde bir kanser tarama testidir. Hedefi rahim ağzı kanseri öncüsü lezyonları yakalamaktır. Kanserin kesin tanısı rahim ağzından numune (biyopsi) alınarak dokunun patoloji uzmanı tarafından incelenmesiyle konur. Ancak her kadına biyopsi almak yerine papsmear incelemesinde şüpheli bulgulara rastlandığında biyopsi almak elbette ki daha etkili bir yöntemdir.

Pap smear incelemesi doktora hangi kadından biyopsi alınması gerektiği konusunda yol gösteren bir incelemedir.

Pap smear incelemesinde ek olarak bakteri, trikomonas, mantar ve HPV (genital siğil yapan virüs) enfeksiyonlarının dolaylı olarak tanısı konabilir.

HPV (Human papilloma Virus) enfeksiyonu hiç bir belirti vermese de pap smearda HPV'den etkilenmiş hücrelerin (koilosit hücreleri) görülmesiyle ortaya çıkarılabilir. HPV enfeksiyonuyla rahim ağzı kanseri arasındaki muhtemel yakın ilişki nedeniyle bu tanı önemlidir.

Pap smear bazı durumlarda vajina ve rahim iç tabakası kanseri hakkında da dolaylı bilgiler verebilir.

Servikal erozyon ("rahimağzı yarası")

Halk arasında "yara" olarak bilinen hastalık aslında değişim bölgesinin rahim ağzı içindeki salgı yapıcı hücrelerin değişim bölgesindeki zaferinden başka bir şey değildir. Yazının en başında bahsedilen "savaş" bu hücreler tarafından kazanılmış ve vajinanın yassı epitel hücreleri erozyon yoluyla "eritilmiştir". Bu erime spekulum muayenesinde rahim ağzı üzerine "kızarık" bir görünüm kazandırır ve doktor tarafından halk diline "yara" olarak tercüme edilir.

Bu "yara" akıntı şikayeti dışında bir sorun yaratmayabilir ve çoğu durumda muayene esnasında tesadüfen saptanır. Rahim ağzı yarası görünüm olarak kanser veya kanser öncüsü lezyonlarla karışabileceğinden, saptandığında mutlaka pap smear alınarak durum değerlendirmesi yapılır. Papsmear raporunda da erozyon tanısı doğrulanır.

Erozyon, pap smear incelemesi yapıldıktan sonra şikayeti olan kadınlarda kriyoterapi ile (dondurarak) veya koterizasyonla (yakılarak) giderilebilen bir durumdur.

Pap smear ne sıklıkla uygulanmalıdır?

Cinsel yönden aktif hale gelen her kadın yıllık jinekolojik muayeneler için başvurmalı ve bu esnada papsmear kontrolleri yapılmalıdır. İki normal papsmear sonrası, papsmear yapılma sıklığı iki yılda bire indirilebilir. Yıllık jinekolojik muayeneler ömür boyu sürdürülmelidir.

Pap smear için en uygun zaman adet döngüsünün hangi günleridir?

Pap smear için en uygun zaman adet kanaması tamamen bittikten sonraki günler olmakla birlikte kanamanın olmadığı herhangi bir zamanda alınabilir. Adet kanaması veya başka bir nedenle kanama olduğunda papsmear alınsa da teknik zorluklar nedeniyle yorumlanamayabilir.

Pap smear uygulamasının daha etkili olabilmesi için bir gün önceden cinsel ilişkide bulunulmamalı ve vajina içi yıkanmamalıdır.

Pap smear sonuçları güvenilir midir?

Pap smear sonucunun güvenilirliğini etkileyen en önemli faktörler usulüne uygun alınması (doğru zamanlama, usulüne uygun teknik kullanarak bol miktarda hücre toplama, alındıktan hemen sonra sabitleme işleminin uygulanması gibi) ve patolojik incelemenin tecrübeli bir patoloji uzmanınca dikkatli bir şekilde yapılmasıdır. Ancak bu şartların tümü yerine geldiğinde ve papsmear sonucu normal geldiğinde bunun %100 olasılıkla kanser olmadığı anlamına gelmediği unutulmamalıdır. Papsmear raporunda şüpheli bir durum ortaya çıktığında da bu tanının genellikle kolposkopi ("büyüteç") veya kolposkopi altında biyopsi ile doğrulanması önerilir.

Papsmear sonuç raporunda neler bildirilir?

Raporda patoloji uzmanı tarafından öncelikle bildirilmesi gereken alınan hücrelerin inceleme için yeterli olup olmadığıdır. Çeşitli nedenlerle (numunenin sabitlenme işlemine tabi tutulmaması nedeniyle kurumuş olması, hücre sayısının yetersiz olması, kan veya yoğun iltihabi hücreler nedeniyle diğer hücrelerin incelenememesi gibi) patoloji uzmanı yeniden numune alınmasını isteyebilir.

Raporda diğer belirtilmesi gereken, sonucun patolog gözüyle normal olup olmadığı, anormal bulgular varsa anormalliğin ne olduğu ve ileri inceleme gerekip gerekmediğidir.

Papsmear raporları patoloji uzmanının benimsediği ekole göre çeşitli sınıflama sistemlerinden biri temel alınarak yazılır.

Papanicolau sistemi (1941)

Hem doktorların hem de hastaların alışkın olduğu ve Papsmear incelemesinin geliştiricisi olan Dr. Papanicolau'nun adının verildiği sınıflamaya göre Class I hücrelerde hiçbir sorun olmadığını, Class II ise hücrelerde enfeksiyona bağlı bazı değişikliklerin olduğunu tanımlar.

Class III ve üzeri mutlaka kolposkopi ve biyopsi ile ileri inceleme gerektiren durumları belirtmek için kullanılan ifadelerdir.

Tanımlamaya dayanan sistem

Papsmear incelemesinde hücrelerde bir sorun saptandığında Papanicolau sınıflamasına ek olarak patoloji uzmanlarının çoğu sorunu Tanımlamaya Dayalı Sisteme göre de tarif ederler.

Burada sorun "hücrelerde atipi" yani şekil değişikliği, "hücrelerde koilositik atipi" yani HPV'ye bağlı değişikliği veya "CIN, I, CIN II, CIN III", yani kanser öncüsü lezyonlar şeklinde tanımlanır.

Bethesda sistemi (1991)

Bethesda sistemi de Tanımlamaya Dayalı Sisteme benzer bir şekilde hücrelerdeki şekil değişikliklerini ve kanser öncüsü lezyonları kendi terminolojisine göre tanımlar.

Burada ASCUS, LGSIL ve HGSIL ifadelerinden biri kullanılır. ASCUS muhtemel bir sorunla normal arasındaki ayrımın yapılamadığı durumlar için, LGSIL rahim ağzı kanseri öncüsü lezyonun düşük dereceli olduğunu tanımlamak için, HGSIL rahim ağzı kanseri öncüsü lezyonun yüksek dereceli olduğunu tanımlamak için kullanılır.