Endometriozis ve çikolata kisti (endometriyoma)

["endometriosis"= Endometriozis, rahim iç tabakasının (endometrium) rahim iç yüzeyi dışında bir yerde yerleşmesi]

Önemli Not:

Birkaç yıl öncesine kadar hamile kalamama nedeniyle doktora baş vuran kadında çikolata kisti saptandığında bu kistin hemen alınması gerektiği ve bu kistle hamile kalmanın mümkün olmayacağı ve tüp bebek başarısının da az olacağı söylenir ve direkt ameliyat önerilirdi.

​

Gerçekte ise kist ameliyatları sağlıklı yumurtalık dokusuna da zarar verebildiklerinden yumurtalık rezervini yani doğurganlığı azaltmaktadırlar.

​

Günümüzde çikolata kisti olan ve hamile kalamayan kadınlara çok daha az sıklıkla ameliyat önerilmektedir.

​

Rahim iç tabakası adet döngüsünün seyrinde her ay kalınlaşan ve belli bir süre sonunda kanamayla vücut dışına atılan bir dokudur. Rahim iç tabakası rahim iç yüzeyi dışında bir yere yerleştiğinde yine adet döngüsüyle birlikte kalınlaşma gerçekleşir ve yine kanamayla doku uzaklaştırılmaya çalışılır.

Endometriyozis hastalığının yerleştiği dokular vajinayla dış ortama açılan rahimin aksine kapalı sistemlerdir ve kanama bu kapalı sistemin içine (genellikle karın boşluğuna veya yumurtalık dokusu içine) olur.

Her ay düzenli olarak oluşan bu "iç kanamanın" vücut tarafından yok edilmesi sürecinde bölgede iltihabi bir durum ve ciddi yapışıklıklar oluşur. Bu yapışıklıkların derecesine göre kadında çeşitli belirti ve bulgular ortaya çıkar.

Burada "iç kanama" deyiminin tercih edilmesi bazı okuyucularda "bu iç kanama hayati tehlike oluşturur mu?" sorusunu akla getirebilir. Bu "iç kanama" adet kanamasında kaybedilen kanama ve çoğu durumda bu kanamadan daha azdır ve hayati tehlike oluşturmaz.

Kimlerde daha sık görülür?

Endometriyozis üreme çağına özgü bir hastalık olarak kabul edilmekle birlikte her yaş kadında görülmesi mümkündür. Hiç bir şikayeti olmayan ve başka bir nedenle değerlendirilen bir kadında tesadüfen saptanabileceği gibi en sık gebe kalamama, kronik pelvik ağrı ve yumurtalık kisti tanısı nedeniyle araştırılma yapılan kadınlarda saptanır.

​

Birinci derecede akrabalarından birinde endometriyozis saptanmış bir kadında bu hastalığın görülme olasılığı yaklaşık 7 kat daha fazladır.

​

Neden oluşur?

Rahim iç tabakasının hangi yolla normal yerleşme yüzeyi olan rahim iç yüzeyinden farklı bir yere ulaşabildiği henüz tam olarak anlaşılabilmiş değildir. Ancak bunun için iki yol var gibi görünmektedir: bir organın bazı hücrelerinin (örnek karın iç zarı) rahim iç tabakası hücrelerine dönüşerek aynen bu doku gibi davranmaya başlaması, veya rahim iç tabakasının bir yol bularak karın içine (veya diğer bölgelere) taşınması.

Özellikle ikinci yol, yani adet kanaması esnasında kanın rahim iç tabakasıyla birlikte Fallop tüplerinden karın içine taşınması yolu daha mantıklı görünmektedir.

Endometriyozis yukarıda anlatılan bu yollarla özellikle yumurtalık ve karın iç zarında ortaya çıkmasına karşın vücudun hemen her organında görülebilmektedir.

Nasıl belirti verir?

Endometriyozis hastalığı olan kadınlarda en sık görülen şikayet adet döneminde, cinsel ilişki esnasında veya herhangi bir zamanda ortaya çıkan alt karın ve kasık ağrısıdır. Bazen ağrı kendini yalnızca bel ağrısı şeklinde de gösterebilir. Cinsel ilişkide esnasında ağrı özellikle derinde ortaya çıkar.

Endometriyozisin yarattığı belirtilerin niteliklerinin ve şiddetinin en önemli belirleyicisi hastalığın bulunduğu yer, diğer belirleyicisi ise hastalığın yaygınlığıdır.

​

Endometriyozis en sık olarak hiçbir şikayeti olmayan bir kadında tesadüfen saptanan bir hastalıktır. Bu nedenle endometriyozisin sıklıkla belirti vermediğini söyleyebiliriz.

​

Endometriyozisin belirtilere yol açma nedeni her ay bulunduğu bölgede aynen adet kanaması gibi kanama yapmasıdır. Belirtiler bir yandan kanamanın bölgede yarattığı iltihabi reaksiyona (her ay oluşan ve tedaviye cevap vermeyen şiddetli adet sancısı bu nedenle oluşur), öte yandan kanamanın kalıntılarının oluşturduğu yapışıklıklara (tüplerin yapışıklıklar tarafından tıkanması, oluşan yapışıklıkların Fallop tüpünün saçaklarının işlevlerini bozması ve yumurtlama esnasında salınan yumurta hücresinin bu yapışıklıklar arasından Fallop tüpü içine geçememesi nedeniyle gebe kalamama sorunu oluşması, cinsel ilişkide ağrı, kronik pelvik ağrı gibi) ve her ay ortaya çıkan kanamanın artıklarının birikerek kitle oluşumuna neden olmasıyla (yumurtalık dokusu içinde "çikolata kisti" oluşumu gibi) ilgilidir.

​

"çikolata kisti":

birikmiş kan kalıntılarının rengi zaman geçtikçe kırmızıdan kahverengiye ve siyaha doğru dönüşüm gösterir. Endometrioma, yani çikolata kisti (halk arasında çukulata kisti de denir) yumurtalık dokusu içinde bu eski kanın birikmesiyle oluşur ve bu kistin içinde bulunan sıvı görünüm olarak sıvı çikolatayı andırır.

​

• Bazı durumlarda endometriyozis gebe kalamama nedeniyle laparoskopik değerlendirmeye tabi tutulan kadınlarda hafif veya şiddetli derecelerde saptanabilmektedir.

• Bazı durumlarda kronik pelvik ağrı, ilişki esnasında şiddetli sancı veya tedaviye cevap vermeyen adet sancısı nedeniyle değerlendirilen kadınlarda endometriyozis saptanabilmektedir.

• Bazı durumlarda ise yumurtalık kisti nedeniyle ameliyat edilen kadınlarda ameliyat esnasında "çikolata kisti" saptanmasıyla endometriyozis tanısı konabilmektedir.

• Nihayet endometriyozis çok ender durumlarda genital bölgelerden uzak bölgelerde verdiği belirtilerle sürpriz bir şekilde saptanabilir (her ay burun kanaması geçiren bir kadında burun içinde, her ay makattan veya idrar yolundan kanama geçiren bir kadında bu organlarda endometriyozis saptanması gibi).

Endometriyozisin gebelikte düşük nedeni olabileceği zaman zaman öne sürülmekte ise de bu kesin olarak kanıtlanmış değildir.

Nasıl tanı konur ?

Yukarıda anlatılan belirtilerden bir veya birkaçının varlığı endometriyozis şüphesi uyandırır.

​

Özellikle vajinal ultrasonografi çikolata kistlerinin varlığında %90'dan fazla doğrulukla tanıya götürebilmektedir.

​

Endometriozisin en kesin tanısı ameliyat esnasında alınan şüpheli parçaların patolojik olarak incelenmesiyle konur.

Kan Ca-125 değerleri

Ca-125 bir tümör belirtecidir ("tümör markeri") ve endometriyozis hastalığında da kanda yükselebilmektedir. Tanı için kanda bu değerin ölçümü gerekli olmamakla beraber endometriyozis için ameliyat edilmesi öncesinde elde edilen yüksek bir değer ameliyat sonrası düşmekte, böylece ameliyatın etkinliği ve daha sonra oluşabilecek muhtemel nükslerin tahmin edilmesi mümkün olabilmektedir.

Nasıl tedavi edilir?

Endometriyozise bağlı oluşmuş karın içi yapışıklıkların ve çikolata kistlerinin tedavisi ameliyatla sağlanır.

​

Ameliyat için öncelikle laparoskopi yöntemi tercih edilmekle beraber özellikle ileri derecede karın içi yapışıklık durumunda karnın açılarak ameliyat edilmesi ("laparotomi") gerekebilir.

Çikolata kistlerinin tedavisinde temel amaç kistin içinin boşaltılması ve kist cidarının çıkartılmasıdır. Özellikle laparoskopi esnasında kist cidarının tümüyle çıkarılması zor olabilir ve nüks olasılığı artabilir.

​

Bazı durumlarda kistin sağlıklı yumurtalık dokusundan ayrılması mümkün olmayabilir ve bu nedenle hastalıklı yumurtalığın tümüyle alınması gerekebilir.

Ailesini tamamlamış (çocuk istemeyen) bir kadında özellikle ağır ve nükslerle seyreden endometriyozis durumlarında rahimin ve yumurtalıkların tümüyle alınması kesin tedavi sağlaması açısından avantajlı olabilir.

Nükslerin önlenmesi

Endometriozis kesin tedavisi olmayan bir hastalıktır. Bunun nedeni tüm gözle görülen odakların ameliyatla çok iyi bir şekilde çıkarılmasına rağmen mikroskopik odakların tekrar büyüme eğilimlerinin güçlü olmasıdır. Üreme çağında salgılanan östrojen ve progesteron hormonuna oldukça duyarlı olan bu odaklar belli bir süre sonunda yeniden şikayetlere neden olabilecek şekilde büyüyebilmektedirler.

Bazı durumlarda ise bir kez geçirilen bir endometriozis ameliyatı sonrası ömür boyu bu hastalıkla ilgili bir sorun yaşanmaması mümkün olabilmektedir.

Hangi kadında ne zaman nüks oluşacağını öngörmek mümkün olmamakla beraber tecrübeli ellerde yapılan bir ameliyat ve ameliyat sonrası kullanılan ilaçlarla nüks oluşma olasılığının en aza indirilebilmesi mümkün olabilmektedir.

Ameliyat sonrası nüksleri engellemek ve mümkün olduğunca geciktirmek amacıyla önerilen ilaçların ortak özellikleri endometriyozis odaklarındaki büyüme ve kanamayı önlemeleridir.

Bu amaçla en sık kullanılan ilaçlar "GnRH analogları", "danazol" ve doğum kontrol haplarıdır.

GnRH analogları vücutta östrojen ve progesteron hormonu üretimini sıfırlayan ve böylece "geçici menopoz etkisi" oluşturan ilaçlardır. Ameliyat sonrası kalan mikroskopik odakların yeniden harekete geçmelerini etkili bir şekilde önleyen bu ilaçların etkileri tedaviden sonra da uzun süre devam eder. Pahalı ilaçlardır.

Danazol de benzer şekilde etki etmekle beraber başta tüylenme olmak üzere çeşitli yan etkileri olabilen bir ilaçtır. Nispeten ucuz olması nedeniyle GnRH analoglarını kullanamayan kadınlarda tercih edilir. Karaciğer ve böbrek hastalığı varlığında danazol kullanılamamaktadır.

Doğum kontrol hapları endometriozis tedavisinde genellikle bir haftalık olağan arayı vermeksizin kullanılırlar. Bu şekilde kullanım hem adet görmeyi hem endometriyozis odaklarının kanamasını önler.

Bazı durumlarda doğum kontrol hapları GnRH analoglarının uzun süreli kullanımlarında kemik üzerinde oluşabilecek yan etkilerini (kemik erimesi) önlemek amacıyla kullanılırlar.

Korunma Yolları

* Endometriozis hastalığından korunmak için bilinen etkili bir yol şu anda mevcut değildir. 
* Doğum sonrası hastalığın gerileme eğiliminde olduğu bilinmektedir. 
* Herhangi bir nedenle endometriyozis tanısı almış kadınların ameliyatla tedavi sonrası nüksleri önlemek amacıyla verilen ilaç tedavisini uygulamaları, nüksleri geciktirmek ve hatta tümüyle önlemek açısından önemlidir. 
* Herhangi bir nedenle "yumurtalık kisti" ameliyatı olmuş kadınların doktorlarından kistin özellikleri hakkında bilgi istemeleri ve patoloji raporlarını daha sonra muhtemel bir doktor değişikliğinde yeni doktora sunmak açısından saklamaları çok önemlidir. 
* Endometriozis nükslerle seyredebilen bir hastalık olduğundan bu tanıyı alan ve çocuk arzusu olan kadının tedavinin tamamlanması sonrasında gebe kalma girişimlerine başlaması çok önemlidir. Bu durum hem gebelik ve doğumun nüksleri geciktirici etkisi nedeniyle, hem de endometriyozis hastalığının gebe kalamama riskini artırması nedeniyle önemlidir. 
* Endometriozis tedavisi sonrası kendiliğinden gebe kalmayı denemek uygun bir yaklaşım olmakla beraber, doktorun çeşitli nedenlerle önerdiği direkt tüp bebek tedavisinin kabul edilmesi zaman kaybedilmemesi açısından önemlidir.