Miyom çıkarılması (miyomektomi)

çok sayıda miyomu olan bir hastanın ameliyatla çıkarılan miyomları

Resim: bir ameliyatta hastamızdan çıkardığımız farklı boyut ve yerleşimlerde miyomlar © Dr. Kağan Kocatepe - 2018

Miyom konusunda belirtildiği gibi miyomlar rahim kasından kaynak alan hemen tümü selim tabiyatlı oluşumlardır. Özellikle 35 yaşından itibaren kadınların önemli bir kısmında hassas yöntemler kullanılarak (vajinal ultrasonografi) yapılan incelemelerde bir veya birden fazla miyom saptanabilir.

Bu yazının amacı miyomların hangi durumda çıkarılması gerektiğini anlamanıza yardımcı olmak ve ameliyat tekniği konusunda bilgi sahibi olmanızı sağlamaktır.

Hangi Durumlarda Miyomlar Çıkarılmalıdır

Miyomlar nispeten sık görülürler ve çoğu durumda yapılması gereken bu oluşumların büyüyüp büyümediğinin belirlenmesi için düzenli olarak yapılan takiplerdir. Yani miyomların yalnızca az bir yüzdesi için ameliyat gerekir.

Genel olarak söylemek gerekirse miyomlar kadının günlük yaşamını olumsuz yönde etkiliyorsa veya rahimde saptanan kitlenin miyom olduğundan emin olunamıyorsa (miyom sanılan kitlelerin çok ufak bir yüzdesi gerçekte kötü huylu bir tümör olabilmektedir) ameliyat yoluna gidilmesi tercih edilir.

Miyomların ilaçla tedavisi mümkün müdür?

Miyomlar östrojen hormonu etkisiyle büyüyen kitlelerdir. Vücutta östrojen hormonu salgısını durduran ilaçlar (geçici menopoza sokan "GnRH analogları") miyom boyutlarında küçülmeye neden olurlar. İlaç tedavisi kesildikten belli bir süre sonra miyomlar tekrar büyürler. Özellikle endometriyozis tedavisinde kullanılan bu ilaçlar kadını östrojen hormonunun eksilmesine bağlı ortaya çıkan risklerle baş başa bıraktıklarından yalnızca kısıtlı bir süre için kullanılabilirler.

Günümüzde miyom tedavisinde bu ilaçların tek kullanım alanı büyük miyomlara uygulanacak ameliyat öncesinde miyom boyutlarını küçülterek ameliyat risklerini azaltmaktır.

Miyomların kendiliğinden küçülmesi mümkün müdür?

Miyomlar östrojen hormonuna bağımlı oluşumlardır. Bu nedenle östrojen salgısının azaldığı menopoz döneminde miyomların çoğu küçülürler ve hatta ortadan kalkabilirler.

Ayrıntılı olarak incelenecek olursa aşağıdaki durumlar ameliyat gerekliliği oluştururlar:

Miyom veya miyomların düzensiz kanamalara neden olması:

Düzensiz kanama nedeniyle yapılan jinekolojik değerlendirmede saptanan miyomların kanama düzensizliğinin nedeni olduğu düşünüldüğünde bu miyomların ameliyatla çıkarılması tercih edilir. Özellikle "submüköz" adı verilen rahim iç tabakasına yakın komşulukta yer alan miyomlar adet kanamasının uzun sürmesi, ara kanama, lekelenme tarzında kanama gibi sorunlara neden olabilirler. "İntramural" adı verilen rahim kası içine gömülü miyomlar ise genellikle adet kanamasının uzun sürmesine neden olurlarken "subseröz" cinste olanlar genellikle kanama bozukluğuna neden olmazlar.

Miyom veya miyomların komşu organlara bası yaparak bu organların işlevlerini olumsuz yönde etkilemesi:

Özellikle büyük miyomlar rahimle yakın komşulukta bulunan idrar yollarının veya bağırsakların işlevlerini olumsuz yönde etkileyebilirler:

İdrar torbasına bası yapan miyomlar sık idrara çıkma, bazen idrar tutamama veya idrar yapamama şikayeti yapabilirler. Çok büyük miyomlar rahimin her iki yanında sağlı sollu seyreden idrar kanallarına bası yaparak böbreklerden idrar torbasına idrar akışını engelleyebilirler. Çok ender görülmesine karşın bu durum böbrek işlevlerinin kalıcı olarak hasar görmesine neden olan ciddi bir durumdur.

Bağırsaklara ve özellikle de kalın bağırsağa bası olması durumunda dışkılama işlevi olumsuz etkilenebilir.

Rahimdeki kitlenin gerçekten miyom olup olmadığı konusunda şüphe duyulması:

Özellikle büyük boyutlara ulaşan miyomlar veya yapılan seri takiplerde hızlı büyüdüğü görülen miyomlar kötü huylu olabilmeleri nedeniyle ameliyatla çıkarılırlar. Patolojik inceleme kesin tanıyı koyar.

Miyomların ağrıya neden olması:

Pelvik ağrı nedeniyle yapılan jinekolojik değerlendirmede miyomların ağrının nedeni olduğu düşünüldüğünde ameliyat tercih edilir:

Miyomlar çevre dokulardaki sinir uçlarına veya çevre organlara bası yaparak rahatsız edici ağrılara neden olabilirler. Bu ağrılar adet sancısı şeklinde olabileceği gibi adet döngüsünün her gününde sürekli var olan ağrılar şeklinde olabilir.

Miyomların ağrıya neden olduğu durumlardan biri de bozulma ("dejenerasyon") adı verilen durumdur. Miyomun hızla büyümesiyle ortaya çıkabildiği gibi bazen ufak miyomlar da bozulma belirtilerine neden olabilirler. Miyomu besleyen damarın nispi yetersizliğine bağlı olarak ortaya çıkan bu durumda bazen karın içi organlarda ciddi bir durum (apandisit, iç kanama gibi) düşündürecek belirti ve bulgular ortaya çıkması doktorun acil ameliyat kararı vermesini gerektirebilir.

Özellikle rahim ağzına yakın yerleşimli "submüköz" miyomlar bazen vücut tarafından rahim ağzından dışarı atılmaya çalışılırlar. Rahim bu durumu şiddetli kasılarak ve rahim ağzı da açılarak sağlamaya çalışır ve bu süreçte ortaya çıkan şiddetli ağrılar miyomun ameliyatla vajinal yoldan çıkarılmasını gerektirir.

Miyomların Gebelik Döneminde Sorun Yaratma Olasılığının Varlığı:

Miyomlar çok ender durumlarda bir gebe kalamama nedeni olurlar. Bunun yanında özellikle çok sayıda olan, "submüköz" yerleşimli miyomlar tekrarlayan düşüklere, erken doğuma, plasentanın erken ayrılması gibi sorunlara neden olabilirler.

Yine gebelik döneminde artan östrojen hormonunun etkisiyle tümüyle risksiz gözüken bir miyom büyüyerek çeşitli sorunların ortaya çıkmasına neden olabilir. Bu nedenle bazı durumlarda miyomun gebelik başlamadan önce çıkarılma önerisi sunulabilir.

Hangi Durumlarda Miyomların Çıkarılması Yerine Rahimin Tümüyle Alınması Tercih Edilir?

Rahimin gebelik döneminde büyüyen bebeği barındırmak dışında bilinen bir işlevi yoktur. Bu nedenle ailesini tamamlamış bir kadında miyomların çıkarılması yerine rahimin tümüyle alınması önerilebilir. Bu öneri kadınların çoğuna antipatik gelse de kadının rahimin alınmasıyla ileri yaşlarda gelişmesi muhtemel iki kanser türünden (rahim kanseri ve rahim ağzı kanseri) tümüyle kurtulmuş olmasının getireceği avantajlar gözardı edilmemelidir.

Bu aşamada özellikle tekrar vurgulanması gereken nokta halk arasında rahimin alınmasının menopoza girmiş olmakla eşdeğerli olduğu düşüncesinin kesinlikle yanlış olduğudur. Menopoza girişi belirleyen adet kanamalarının kesilmesi değil, yumurtalık işlevlerinin durmasıdır. Menopozda adet kanamalarının kesilmesinin nedeni rahim iç tabakasını her ay geliştiren ve adet döngüsü sonunda kanamayla dökülmesini sağlayan yumurtalık hormonlarının salgısının durmuş olmasıdır.

Rahimi alınmış bir kadın operasyon esnasında yumurtalıkları bırakılmışsa (40-45 yaşından önce rahim alınması durumunda genellikle yumurtalıkların bırakılması tercih edilir) adet kanamaları kesilecek, doğal menopoz yaşı gelene kadar yumurtalık hormonları salgılarına devam edecektir.

Miyomlar Nasıl Çıkarılır?

Genel olarak söylemek gerekirse miyomların hangi yöntemle çıkarılacağının temel belirleyicisi miyomun büyüklüğü ve rahim içindeki konumudur.

Tümüyle "submüköz" yerleşmiş bir miyom histeroskopi adı verilen yöntemle rahim içine vajinadan özel aletlerle girilerek çıkarılabilir.

Çok sayıda olan, rahim içine gömülü veya rahim dışında doğru büyüyen miyomların genellikle karın açılarak yani "açık ameliyat" ile (laparotomi) çıkarılması önerilir. Uygun durumlarda aynı işlem laparoskopi (kapalı ameliyat) yoluyla da gerçekleştirilebilir.

Miyomlar genellikle içerdikleri kapsül adı verilen dış kılıf vasıtasıyla sağlam dokudan net sınırlarla ayrılmış kitlelerdir ve ameliyat esnasında rahim dokusuna yapılan kesinin içinden girilerek dış kılıflarıyla birlikte bir bütün olarak çıkarılabilirler.

Sezaryen Esnasında Miyom Çıkarılması

Gebelik döneminde artan östrojen hormonları nedeniyle var olduğu bilinen bir miyomun büyümesi veya yeni miyomların oluşması mümkündür. Bu nedenle sezaryen ameliyatı esnasında miyomlara nispeten sık rastlanır.

Miyomların rahim içinde derinde gömülü olduğu durumlarda miyoma ulaşmak amacıyla rahim kasına yapılan kesi gebelik döneminde ciddi kanamalara neden olabilmektedir. Bu nedenle yüzeysel yerleşimli veya küçük bir sapla rahime bağlı miyomlar hariç sezaryen esnasında miyom çıkarılması önerilmez. Gebelik dönemi bittikten sonra büyüyen miyomların hemen tümünde bir küçülme eğilimi olması da sezaryen esnasında miyomların çıkarılmasını gereksiz kılan diğer bir etkendir.

Miyom Çıkarılma Ameliyatının Riskleri Nelerdir?

Miyom çıkarılma ameliyatları genel anestezi altında uygulanan ameliyatlardır. Bu nedenle genel anesteziye bağlı oluşması muhtemel riskler bu ameliyatta da ortaya çıkabilir. Dikkatli bir ön değerlendirme ve tecrübeli bir doktor tarafından verilen anestezi bu riskleri çok azaltır.

Miyom çıkarılma ameliyatları "kanlı" ameliyatlardır. Bir veya birkaç miyomun çıkarıldığı kısa süren ameliyatlarda kanama miktarı fazla değilken özellikle aynı seansta çok sayıda miyomun çıkarıldığı ameliyatlar, her miyomu çıkarmak için rahime ayrı bir kesi uygulanmasını gerektirmesi nedeniyle önemli kan kayıplarına neden olabilir. Miyomların hızlı bir şekilde çıkarılması, rahime uygulanan kesi sayısının en azda tutulması ve gerekli durumlarda kan nakli yapmak için ameliyat öncesinde birkaç ünite kanın hazırlanması kan kaybına bağlı oluşması muhtemel riskleri en aza indirir.

Karından uygulanan jinekolojik ameliyatların tümünde genital organlarda yapışıklık oluşma riski vardır. Bu yapışıklıklar yumurtalık ve tüpler etrafında olduklarında bu organların işlevlerini olumsuz yönde etkileyerek gebe kalamama veya zor gebe kalma nedeni olabilirler. Ameliyatın kısa zamanda tamamlanması, yapışıklığı en aza indirmek için ek bazı önlemler alınmasıyla bu risk azaltılabilmekle beraber ameliyat laparoskopi gibi çok az yapışıklık oluşumuna neden olan bir yöntem kullanılsa dahi yapışıklık oluşumunu tümüyle önlemek mümkün değildir.

Özellikle çok sayıda ve büyük miyomların çıkarıldığı veya miyomların rahim ağzı bölgesi gibi çıkarılması zor bölgelere yerleştiği sorunlu ameliyatlar esnasında rahimin bırakılması mümkün olmayabilir. Bu durum bir veya birkaç miyomu olan bir kadında çok çok ender görülen bir durumdur.

Miyom çıkarılması için kullanılan teknik ameliyata bağlı riskleri etkileyen diğer bir durumdur. Açık ameliyatla yani karından girilerek yapılan ameliyatlarda bu yöntemin getirdiği riskler, laparoskopi ile yani ince borularla karını açmadan kamera yoluyla uygulanan ameliyatlarda da bu yöntemin getirdiği riskler mevcuttur. Uygun bir ameliyat tekniği kullanıldığında ameliyat tekniğinin kendisine bağlı riskler çok ender olarak ortaya çıkar.

Miyom çıkarılırken herhangi bir aşamada rahim iç tabakasının bütünlüğünün bozulması ileride yaşanacak gebelikte doğumun sezaryenle gerçekleştirilmesini gerektirir. Bunun nedeni rahimin doğum kasılmaları esnasında miyomu çıkarmak için rahim kasına uygulanan kesi bölgesinden yırtılma olasılığının bulunmasıdır. Ne kadar iyi bir ameliyat tekniği kullanılırsa kullanılsın ve kesi ne kadar iyi tamir edilirse edilsin bu durumun temel belirleyicisi miyomun rahim iç tabakasına yakınlığıdır. "Submüköz" adı verilen tipteki miyomların çoğunda bu durum kaçınılmaz olarak ortaya çıkar.

Özetle söylemek gerekirse modern aletler ve güncel bir ameliyat ve anestezi tekniği kullanılarak yapılan bir operasyonun başarıya ulaşma olasılığı çok yüksektir.